银玉芝：从美国医改立法反思中国医改

银玉芝

        美国当地时间21日晚，美国国会众议院以220票对212票通过参议院医改法案。美国是少数至今未提供全民医疗保险的发达国家，本次医改法案通过将涵盖95%美国公民。医改法案估计将在未来10年让美国增加9400亿美元开支。

        这一结果并不意外，因为美国民主党在众议院中占有多数席位。事实上去年12月24日，美国参议院以60票赞成、39票反对的优势，通过了医改法案，就基本确保了医改法案最终能被通过。当然，参议院版本的医改法案在众议院通过后，先交由奥巴马签字，并将“预算协调”法案送到参议院投票，才能最终生效。而依照“预算协调”规则，参议院只需简单多数、即51票就能使法案通过，所以通过基本没有问题了。

        不能忘记的是，100年来，医改多次成为美国总统大选的核心议题之一，但直至2008年，全美3亿人口中依旧有4630万人没有医保，包括920万非美国公民。另外，还有数以百万计的美国人“医保不足”。美国实行全民医保的过程为何如此漫长而艰辛？其实，美国的立法动议普遍都是这样。具体到医改法案，美国是发达国家中唯一没有全民医保的国家，但美国医保体系开支高、效率低的问题却没有解决。

        历任美国总统并非不想解决这一问题，但美国的建国先贤们，为了制衡各方利益，在程序和制度安排上，不容易出现单一利益集团，利用自身优势通过一些不利于公共利益的法案。相反，类似医改这种牵扯太多利益群体的全民性立法，因为复杂的立法程序，也增加了立法成本降低了立法效率，要想通过也非常不容易。

        事实上，美国的立法动议，一般都是在两院同时被提出。两院专门的委员会都要进行密集的商议，如果他们觉得议题足够重要，委员会将举行听证会，以了解并考虑正反两方的意见。之后才进行立法投票，并且有权审议投票的委员会一般都有多个，比如此次医改法案就涉及5个委员会。特别需要说明的是，如果审议阶段没有通过，立法也就停止了。所幸的是，美国医改法案在5个委员会都获得了通过。但是各个委员会之间的分歧很大，要想把5个方案合并成一体，并被两院接受，其难度可想而知。

        不仅如此，参众两院的医改法案之间也有不同。此前，参议院版本比众议院的更稳健，妥协性更强，也就容易获得各方的支持。但是众议院背后的利益群体，也有其自己的利益诉求。众议院版本需要更多的财政投入，必然要增税，特别是向富人增税；而参议院更多照顾中产阶级的利益，对大规模增税和税种的考虑也和众议院不同。所幸的是，参众两院最终实现了互相妥协。

        比较而言，中国医改方案决策过程由发改委、卫生部等部委以及少数智库完成，决策过程相对封闭。虽然也向社会征求了意见，但是，我们看到的是，最终方案公布后，各部委的协调依旧困难，原则性的政策往往不具备操作性，特别是地方探索配套措施更是异常艰难。

        当然，我国与美国有财税体制不同等区别，但必须正视的是，美国的医改最终形成的是两院都批准了的法案，而中国医改方案不过是一个文件而已。这种差异，不仅体现在制定过程上，更重要的区别在于执行力和资金配套上的迥然不同。



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